Reajuste do plano de saúde: como saber se o aumento está correto

Abrir o boleto e encontrar uma mensalidade bem mais alta do que no mês anterior assusta, ainda mais quando ninguém explicou o motivo. Muitas famílias passam a apertar o orçamento sem saber se aquele aumento segue as regras. Com alguns documentos em mãos, dá para entender de onde veio a diferença e se ela tem base no contrato e nas normas da ANS.

Como saber se o reajuste do plano de saúde está correto?

Para saber se o reajuste do plano de saúde está correto, você precisa responder a duas perguntas: qual é o tipo do seu contrato e qual foi o tipo de aumento aplicado. As regras mudam bastante entre plano individual e coletivo, e entre reajuste anual e reajuste por mudança de idade.

O tipo de contrato aparece no próprio contrato e, muitas vezes, na carteirinha. Os principais são:

• individual ou familiar, contratado diretamente por você com a operadora;
• coletivo empresarial, contratado por uma empresa para seus empregados ou sócios;
• plano coletivo por adesão, contratado por meio de associação, sindicato ou conselho profissional.

Já o tipo de aumento costuma vir informado no boleto. As normas da ANS exigem que a primeira fatura reajustada traga informações sobre o percentual aplicado (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, arts. 10 e 32). Variações por faixa etária não são consideradas reajuste anual para esse fim e seguem regras próprias (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, art. 45).

Quais são as regras do reajuste anual em cada tipo de plano?

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual depende de autorização prévia da ANS e não pode passar do teto que a agência divulga (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, art. 3º). Para contratos com data de aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o único reajuste anual autorizado é de 5,11% (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2026).

Os planos coletivos não têm teto definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2026). Isso não significa ausência de regras. O aumento só pode ocorrer uma vez a cada 12 meses, inclusive quando decorre de revisão ou reequilíbrio do contrato, ressalvadas as mudanças de faixa etária (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, art. 24). O contrato precisa explicar o índice usado e, se houver reajuste por sinistralidade, como ela é apurada (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, art. 27).

Ponto	Individual ou familiar	Coletivo
Teto da ANS	Sim (5,11% de maio/2026 a abril/2027)	Não
Autorização prévia da ANS	Sim	Não, mas a operadora comunica o reajuste à ANS
Periodicidade	Anual, a partir do aniversário	No mínimo 12 meses entre reajustes
Base do percentual	Índice autorizado pela ANS	Índice do contrato, sinistralidade ou agrupamento

Como funciona o reajuste dos planos coletivos pequenos?

Contratos coletivos com menos de 30 beneficiários entram obrigatoriamente em um agrupamento de contratos, e a operadora calcula um único percentual para todo esse grupo (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, arts. 37 e 38). A ideia é diluir o risco: uma empresa pequena não recebe um aumento enorme só porque um dos seus beneficiários precisou de um tratamento caro.

A operadora deve divulgar no seu site, até o primeiro dia útil de maio de cada ano, o percentual do agrupamento e os contratos que vão recebê-lo (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, art. 42). Esse percentual é aplicado no mês de aniversário de cada contrato, entre maio e abril do ano seguinte (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022b, art. 41).

Isso é útil para conferir o seu boleto. Se o seu plano coletivo tem menos de 30 vidas, o percentual aplicado deve ser o mesmo divulgado para o agrupamento.

Atenção: a ANS vem discutindo mudanças nas regras de reajuste dos planos coletivos, incluindo o agrupamento de contratos. Antes de qualquer conclusão, confira a norma em vigor na data do seu reajuste.

Quais são as regras do reajuste por faixa etária?

O aumento por mudança de idade só pode acontecer se as faixas etárias e os percentuais de cada uma estiverem previstos no contrato desde o início (Brasil, 1998, arts. 15 e 16, IV). Para contratos firmados a partir de 2004, as normas da ANS fixam dez faixas, sendo a última a de 59 anos ou mais (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022a, art. 2º).

Essas mesmas normas impõem limites (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022a, arts. 3º e 4º):

• o valor da última faixa não pode ser maior que seis vezes o da primeira;
• a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode superar a variação acumulada entre a primeira e a sétima;
• não pode haver percentual negativo entre faixas;
• o aumento só incide no mês seguinte ao aniversário em que a pessoa atinge a nova faixa.

Para visualizar o primeiro limite, pense em números simples: se a mensalidade da primeira faixa equivale a 100, a da última faixa não pode passar de 600. O segundo limite impede que a operadora concentre os maiores aumentos nas idades finais, justamente quando a pessoa mais precisa do plano e tem menos opções para trocar.

Para contratos firmados entre 1999 e 2003, valem as regras de faixa etária de uma resolução anterior do conselho do setor, e para planos antigos não adaptados à lei, o que estiver no contrato (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022a, art. 6º). Por isso, a data de assinatura do contrato muda a análise.

Para quem tem mais de 60 anos, há duas proteções. O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (Brasil, 2003, art. 15, § 3º). E a Lei dos Planos de Saúde proíbe a variação por idade para consumidores com mais de 60 anos que estejam no plano, ou em plano sucessor, há mais de dez anos (Brasil, 1998, art. 15, parágrafo único).

O Superior Tribunal de Justiça definiu que o reajuste por faixa etária é válido quando há previsão contratual, quando segue as normas da ANS e quando não aplica percentuais desarrazoados ou sem base atuarial que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (Brasil, 2016). Esse entendimento foi estendido aos planos coletivos, com a ressalva de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de autogestão (Brasil, 2022). Na mesma decisão, o tribunal esclareceu que a “variação acumulada” deve ser calculada pela fórmula matemática correta, e não pela simples soma dos percentuais.

O que fazer quando o aumento parece abusivo?

Quando o aumento parece abusivo, comece montando o histórico dos valores pagos e identificando cada reajuste aplicado. Sem esse histórico, é impossível saber se o problema está no percentual anual, na faixa etária ou em uma cobrança fora da periodicidade.

1. Separe os boletos dos últimos anos e anote o valor de cada mês.
2. Identifique o tipo de contrato e a data de aniversário.
3. Compare o percentual anual com o teto da ANS, se o plano for individual, ou com o divulgado para o agrupamento, se for coletivo pequeno.
4. Confira a tabela de faixas etárias do contrato e os limites da ANS.
5. Peça à operadora, por escrito, a memória de cálculo e a justificativa do reajuste.
6. Registre reclamação na ANS se a resposta não esclarecer.

Dica prática: uma planilha simples, com mês, valor pago e percentual de aumento, revela em poucos minutos se houve dois reajustes no mesmo ano ou um salto fora do comum.

Enquanto analisa o caso, não deixe de pagar as mensalidades sem orientação, porque o atraso pode trazer outras consequências para o contrato. Se a dúvida também envolve recusa de atendimento, o guia sobre plano de saúde que negou tratamento pode ajudar.

Quando vale buscar orientação jurídica?

Vale buscar orientação jurídica quando o percentual aplicado não bate com o autorizado ou divulgado, quando houve mais de um reajuste anual em menos de 12 meses ou quando o aumento por idade parece desproporcional. Pessoas com mais de 60 anos e contratos coletivos com reajustes muito acima da média merecem atenção especial.

Uma análise técnica do contrato e do histórico de pagamentos mostra se o reajuste segue as regras e, se não seguir, qual o caminho para revisão e eventual devolução de valores. Na página sobre reajuste do plano de saúde você entende como funciona o atendimento, e em direito da saúde encontra outros temas ligados a planos de saúde.