Prazo para autorizar cirurgia e exame: o que a ANS exige do plano

Esperar pela liberação de uma cirurgia ou de um exame importante mexe com a rotina e com a cabeça. Cada dia sem resposta parece uma semana, e muita gente não sabe se a demora é normal ou se já passou do limite. A boa notícia é que a ANS fixa prazos objetivos, e conhecê-los ajuda você a cobrar a operadora com segurança.

Qual é o prazo para autorizar cirurgia e exame pelo plano?

O prazo para autorizar cirurgia ou exame depende do tipo de pedido. Fora da urgência, se a operadora não responder na hora, ela tem até cinco dias úteis para dar a resposta, e até dez dias úteis quando se trata de procedimento de alta complexidade ou de internação eletiva (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2024, art. 12). Pedidos de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente.

Essa resposta precisa ser concreta: autorização ou negativa. Mensagens genéricas como “em análise” ou “em auditoria” não contam como resposta dentro do prazo (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2024, art. 12, § 5º). Se a resposta for uma negativa, ela deve vir por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma usada (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2024, art. 14).

Há ainda um detalhe importante: quando o prazo máximo de atendimento daquele serviço for menor do que o prazo de resposta, vale o prazo menor (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2024, art. 12, § 1º). Um exame laboratorial simples, por exemplo, não pode ficar cinco dias esperando autorização se precisa ser feito em até três dias úteis.

Qual a diferença entre prazo de resposta e prazo de atendimento?

O prazo de resposta é o tempo que a operadora tem para dizer se autoriza ou não. O prazo de atendimento é o tempo máximo para você ser efetivamente atendido. A própria ANS deixa claro que um não se confunde com o outro (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2024, art. 12, § 4º).

Os prazos máximos de atendimento, contados da data em que você procura o serviço até a sua realização, são estes (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 3º; Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2026):

Serviço	Prazo máximo (dias úteis)
Exames de laboratório (análises clínicas)	3
Demais exames e terapias ambulatoriais	10
Atendimento em hospital-dia	10
Procedimentos de alta complexidade	21
Internação eletiva (cirurgia programada)	21
Urgência e emergência	Imediato

A autorização, quando necessária, deve sair a tempo de permitir que esses prazos sejam cumpridos (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 11). Em outras palavras, a demora na liberação não justifica o atraso no atendimento.

E se não houver médico ou hospital da rede disponível no prazo?

Se não houver prestador da rede credenciada disponível no prazo, a operadora deve garantir o atendimento em outro lugar. Pela norma da ANS, ela precisa oferecer um prestador fora da rede no mesmo município ou um prestador, da rede ou não, em municípios vizinhos, pagando diretamente o atendimento (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 4º).

Quando nem isso for possível, a operadora deve garantir o transporte de ida e volta até um prestador apto, respeitando os mesmos prazos (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 4º, § 2º, e art. 5º). Para pessoas com menos de 18 anos, com mais de 60 anos e pessoas com deficiência, o transporte se estende ao acompanhante, nos casos em que a cobertura do acompanhante é obrigatória (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 9º).

E se você acabar pagando do próprio bolso porque a operadora não cumpriu essas obrigações? Nesse caso, a regra é o reembolso integral em até 30 dias, contados do pedido, incluindo as despesas de transporte (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 10). O guia sobre reembolso do plano de saúde explica esse pedido em detalhes.

Atenção: antes de procurar um prestador particular por conta própria em um caso que não é de urgência, entre em contato com a operadora, peça uma alternativa e anote o protocolo. A ANS orienta que, nessa situação, o prazo seja contado a partir desse contato, e o número de protocolo é a sua prova (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2026).

Cirurgia de urgência precisa esperar autorização ou carência?

Não precisa esperar. Em urgência e emergência, a resposta da operadora deve ser imediata, e o atendimento também (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2024, art. 12, I). Quando o prestador da rede não está disponível, o atendimento em prestador fora da rede ou em município vizinho dispensa autorização prévia (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 4º, § 3º).

Quanto à carência, a lei limita a 24 horas o prazo para a cobertura de urgência e emergência (Brasil, 1998, art. 12, V, “c”). O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que exija carência maior nessas situações (Brasil, 2017). Para cirurgias eletivas, a carência máxima é de 180 dias (Brasil, 1998, art. 12, V, “b”).

O plano pode discordar do médico sobre a cirurgia ou o material?

Pode, mas precisa seguir um procedimento próprio. Quando o médico da operadora discorda da indicação do médico assistente, a divergência deve ser resolvida por junta médica, com a participação de um terceiro profissional que dá a palavra final (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2017, art. 2º). Isso acontece, por exemplo, quando há discordância sobre a técnica cirúrgica ou sobre materiais e próteses.

A junta é formada por três profissionais: o seu médico, o médico da operadora e o desempatador, cujo parecer é seguido para fins de cobertura (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2017, art. 6º). Ela não pode ser usada em casos de urgência ou emergência (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2017, art. 3º, I). E, mesmo havendo junta, o procedimento ou o parecer final não pode ultrapassar os prazos de garantia de atendimento (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2017, art. 4º, § 1º).

Nas cirurgias com órteses, próteses e materiais especiais, cabe ao médico assistente definir as características do material e justificar a indicação, oferecendo pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando existirem (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2017, art. 7º). Se o médico não indicar as três marcas ou se a operadora discordar delas, a operadora deve instaurar a junta. Quando isso acontece, ela precisa informar você em linguagem clara, sem respostas genéricas (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2024, art. 12, §§ 3º e 5º).

O que fazer, passo a passo, quando a autorização demora?

Quando a autorização demora, o caminho mais seguro é documentar tudo e cobrar a operadora pelos canais formais. A organização dos registros é o que permite demonstrar, depois, que o prazo foi descumprido.

Lembre que a contagem é em dias úteis e começa com o pedido. Por isso, guarde não só o protocolo da operadora, mas também o registro das tentativas de marcar o procedimento na rede: ligações, e-mails e mensagens com clínicas e hospitais que não tinham vaga.

1. Anote a data do pedido e peça o número de protocolo, que a operadora é obrigada a fornecer (Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2022, art. 12).
2. Acompanhe o andamento pelo canal virtual da operadora e salve prints.
3. Ao fim do prazo, cobre a resposta por escrito e peça uma alternativa de atendimento.
4. Peça reanálise à Ouvidoria se vier negativa.
5. Registre reclamação na ANS, com protocolo e datas em mãos.
6. Busque orientação jurídica se houver risco à saúde.

Dica prática: peça ao médico que registre no pedido se o procedimento é eletivo, urgente ou de emergência. Essa classificação muda os prazos e evita discussões depois.

Quando vale buscar orientação jurídica?

Vale buscar orientação jurídica quando os prazos da ANS foram ultrapassados sem solução, quando a operadora nega a cirurgia ou o exame sem motivo claro ou quando a espera pode agravar o quadro de saúde. Também vale avaliar o caso se você precisou pagar o procedimento e o reembolso não veio.

Uma análise cuidadosa verifica se os prazos foram respeitados, se a negativa tem base no contrato e qual o caminho mais adequado. Na página sobre cirurgia ou exame negado pelo plano você entende como funciona o atendimento. Se o problema foi uma recusa de tratamento, o guia sobre plano de saúde que negou tratamento complementa este. Outros temas estão reunidos em direito da saúde.